OBEC PETROVICE U KARVINÉ
Petrovice u Karviné 251
735 72 Petrovice u Karviné
             ISDS: qnjbb35

ŽÁDOST O UZAVŘENÍ SMLOUVY O ZŘÍZENÍ VĚCNÉHO BŘEMENE -SLUŽEBNOSTI

Žadatel:
VYPLŇTE ČITELNĚ:

Manželé: *)

jméno a příjmení: …………………………………………...r. č.: …………………………..
obchodní jméno: *) …………………………………………IČ: *) …………………………
………………………………………………………………DIČ:*) ………………………...
bytem/sídlo podnikání: ………………………….............................…………………………….....................................tel: .............................................................e-mail: …………………………………………….
a

jméno a příjmení: …………………………………………...r. č.: …………………………..
obchodní jméno: *)………………………………………….IČ: *) …………………………
………………………………………………………………DIČ:*) ………………………...
trvale bytem: ………………………………………………..tel: …………………………….
………………………………………………………………e-mail: …………………………

žádáme o uzavření smlouvy o zřízení služebnosti v souladu s ujednáním smlouvy o uzavření smlouvy o smlouvě budoucí o zřízení věcného břemene:

číslo smlouvy ……./………/PuK			ze dne ………………………

Odůvodnění žádosti:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........

PROHLÁŠENÍ ŽADATELE:
Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé.

Petrovice u Karviné dne: …………………			

…………………………….
podpis žadatele

…………………………..								
podpis žadatele

K žádosti jsou přiloženy následující doklady:
•	3 x geometrický plán (originál)
•	1 x doklad o vyčíslení délky (inženýrské sítě) nebo výměry (zpevněná plocha, sjezd) věcného břemene, vystavený oprávněnou osobou, t.j. geometrem, apod.
•	kopie oznámení nebo ohlášení stavebníka stavebnímu úřadu o užívání dokončené stavby (fotokopie)
•	plná moc k podpisu smlouvy včetně určení jména, příjmení a funkce osoby oprávněné podpisem smlouvy (originál nebo ověřená kopie) – pouze v případě osoby podnikající
•	plnou moc k zastupování žadatele k podání žádosti (originál nebo ověřená kopie)

*) nehodící se škrtněte